Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattung der Vergütung für stationäre Behandlungen von gesetzlich Krankenversicherten in einem Krankenhaus

• medcontroller.de
• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 59 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Ständige ärztliche Anwesenheit

Verfahrensgang

• SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Die Klägerin beruft sich für ihre Auffassung auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 05.10.2010, das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) sowie zwei Urteile des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11).

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine bestimmte DRG angesteuert (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - m.w.N.).

  Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - m.w.N.).

  Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) und die beiden Urteile des Sozialgericht Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11), auf die sich die Klägerin für ihre entgegenstehende Auffassung beruft, betreffen andere Krankenhäuser und andere Intensivstationsstrukturen und sind auf die konkrete Situation im Krankenhaus des Beklagten in den hier allein streitigen Behandlungsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 nicht übertragbar.

  &61485; Zusätzlich bestand ein auf der Intensivstation angesiedelter Bereitschaftsdienst der Stufe D. Das BSG hat im Urteil vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) zu den streitigen Mindestmerkmalen des OPS-Kodes 8-980 ausgeführt: "Zu dem Merkmal der "akuten Behandlungsbereitschaft" muss das Merkmal der "ständigen ärztlichen Anwesenheit" nach dem eindeutigen Wortlaut des Kodes notwendig hinzutreten.

• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Die Klägerin beruft sich für ihre Auffassung auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 05.10.2010, das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) sowie zwei Urteile des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11).

  Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) und die beiden Urteile des Sozialgericht Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11), auf die sich die Klägerin für ihre entgegenstehende Auffassung beruft, betreffen andere Krankenhäuser und andere Intensivstationsstrukturen und sind auf die konkrete Situation im Krankenhaus des Beklagten in den hier allein streitigen Behandlungsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 nicht übertragbar.

• SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Anspruch eines Krankenversicherers gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Die Klägerin beruft sich für ihre Auffassung auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 05.10.2010, das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) sowie zwei Urteile des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11).

  Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) und die beiden Urteile des Sozialgericht Düsseldorf vom 10.11.2014 (S 9 KR 1240/11) und vom 27.01.2015 (S 11 KR 1238/11), auf die sich die Klägerin für ihre entgegenstehende Auffassung beruft, betreffen andere Krankenhäuser und andere Intensivstationsstrukturen und sind auf die konkrete Situation im Krankenhaus des Beklagten in den hier allein streitigen Behandlungsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 nicht übertragbar.

 
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Bei einer auf Erstattung überzahlter Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG…, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG…, Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Dieses Überprüfungsrecht besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung und unterliegt einem eigenen Prüfungsregime (vgl. zu den Einzelheiten und zur Abgrenzung: BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R, Rdnrn. 15 ff.).
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14

  Bei einer auf Erstattung überzahlter Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 427/14

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - MDK-Prüfung auf Veranlassung der …

  Die erkennende Kammer muss in dieser Sache nicht entscheiden, ob sie mit dem Bundessozialgericht annimmt, es gäbe ein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit neben § 275 SGB V (vgl. dazu grundlegend BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 23; SG Aachen, Urteil vom 04. August 2015 - S 13 KR 384/14), es gäbe ein solches überhaupt nicht (vgl. dazu SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 22 ff.; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14) oder ob das haushaltsrechtliche Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch die Begrenzung auf anlassbezogene Überprüfungen nach § 275 SGB V sowie verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfungen nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch den Gesetzgeber besonders ausgestaltet wurde (in diesem Sinne zu verstehen: Deutscher Bundestag, Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100, S 171).
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 56/12

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c …

  Die erkennende Kammer muss in dieser Sache nicht entscheiden, ob sie mit dem Bundessozialgericht annimmt, es gäbe ein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit neben § 275 SGB V (vgl. dazu grundlegend BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 23; SG Aachen, Urteil vom 04. August 2015 - S 13 KR 384/14), es gäbe ein solches überhaupt nicht (vgl. dazu SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 22 ff.; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14) oder ob das haushaltsrechtliche Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch die Begrenzung auf anlassbezogene Überprüfungen nach § 275 SGB V sowie verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfungen nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch den Gesetzgeber besonders ausgestaltet wurde (in diesem Sinne zu verstehen: Deutscher Bundestag, Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100, S 171).